.

Aanmeldingsformulier


Wildstarfan Holland


Gegevens aanvrager
* Naam:
* Achternaam:
Nickname: (Forum)
* Adres:
* Postcode: (1234AB)
* Woonplaats:
Land:
Telefoonnummer thuis:
Mobiel nummer:
* Telefoonnummer i.g.v. nood:
* Naam contactpersoon:
Naam bijrijder/ster: Gezinslid zonder Star-motor.
* E-mail:

Gegevens Motor

* Type motor:
* Framenummer:
* Verzekeringsmaatschappij:
* Soort verzekering:

Extra

* Gezondheidsbeperkingen?
Indien ja, toelichting:

Ondergetekende


Ondergetekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van het Huishoudelijk Reglement van Wildstarfan Holland.

Bij het niet naleven van de Wildstarfan-regels zal het lidmaatschap onherroepelijk en met onmiddellijke ingang worden ontbonden.